Ley Estatutaria: teóricamente beneficiosa, ¿y en la práctica?

El pasado lunes 16 de febrero el presidente Santos Sancionó la Ley Estatutaria de Salud, en la cual la salud pasa de un servicio obligatorio a un derecho fundamental. ¿Desde su punto de vista, qué transformaciones en el sistema de salud se derivan de este cambio de concepción?

Doctor Luis Alberto Tafur: Básicamente, al convertirse la salud en un derecho fundamental, se convierte en una garantía de vida digna. Entonces es una orientación a que la salud no es un servicio al que la población colombiana tiene acceso, sino que ahora tiene derecho a ella y a una buena atención en salud.

Doctor Jaime Rubiano Vinueza: Lo primero que hay que decir es que hay un cambio conceptual y el sólo hecho de decir que la salud es un derecho fundamental significa que antes se trataba de un favor o un servicio. Hoy no: se trata de una obligación. Ya no se le puede negar nada al paciente en términos de salud.

¿En qué beneficiaría dicha Ley a los pacientes?

LAT: La forma en la que está escrita la Ley, desde el punto de vista teórico, ofrece a los pacientes colombianos una serie de garantías en el momento en que establece que debe haber integralidad. Es decir, que todas las personas deben tener acceso a los servicios que una persona requiere relativos a la atención en salud y la enfermedad. En ese sentido los pacientes se verán beneficiados, porque no puede haber ningún tipo de obstáculo ni barrera administrativa o de cualquier otra índole para brindar los servicios. Esto indica que debe haber oportunidad o, dicho de otro modo, los servicios deben ser prestados en cuanto se requieran. Debe haber calidad; tiene que haber las condiciones técnicas y tecnológicas que garanticen que esa atención va a redundar en beneficio del paciente.

JRV: Hay que señalar que la Ley Estatutaria no ha sido reglamentada, pero el presidente Santos ha anunciado varios de los beneficios de esta Ley. Por ejemplo: desaparece el paseo de la muerte. Todo el mundo debe ser atendido en urgencias, en independencia de que posea o no aseguramiento. En mi opinión este fenómeno venía desapareciendo, pero ahora tiene que hacerlo definitivamente: ya nadie se muere por falta de atención.

Otra cosa que se ha dicho es la disminución en el precio de los medicamentos: van a ser más regulados. Si bien el ministro Gaviria ya había empezado todo este proceso, esta Ley lo garantiza. De esta manera, todos los medicamentos serán más accesibles para los pacientes.

Además, la Ley establece la derogación del Plan Obligatorio de Salud (POS). Ahora el paciente tiene derecho a todo, salvo a las excepciones. Dentro de estas últimas están los procedimientos estéticos, experimentales y aquellos que no tienen fundamento científico. En consecuencia, hay teóricamente una universalización de los servicios.

La Ley Estatutaria señala que la Salud debe garantizarse con integralidad y no sólo reducirse a la atención de los pacientes. ¿La estructura actual del sistema de salud está en capacidad de hacerlo?

LAT: El artículo octavo de la Ley Estatutaria de Salud postula -al menos teóricamente- que todo lo que requiera una persona, independientemente de la causa y del tipo de enfermedad que tenga, se le brinde para mejorar su condición y así llevarlo a una salud plena. Ahora bien, tengo muchas dudas de que el Sistema de Salud pueda garantizarlo; no creo que esté preparado para esto. Desde el punto de vista de su estructura, el Sistema no tiene cómo alcanzar la integralidad. Estas son algunas razones: primero, de acuerdo al Estudio Cendex de la Universidad Javeriana (2008), hay un déficit en la cantidad de médicos necesarios para atender el 97 % de la población colombiana, que es la cantidad de afiliados al Sistema, bien sea a través del régimen subsidiado, contributivo o un régimen de excepción. Según el estudio, el cual hace proyecciones hasta el 2011, hacen falta más de 1000 médicos generales y más de 200 especialistas de cada una de las distintas especialidades por año.

Adicionalmente, tanto la tecnología como los especialistas están concentrados en cinco o seis ciudades. Es decir: Bogotá, Barranquilla, Medellín, Cartagena, Bucaramanga y Cali. Por otro lado, hay menos especialistas en ciudades como Popayán, Pasto, Manizales y Pereira, mientras que en las poblaciones menores a duras penas habrá un especialista. Lo anterior tiene como consecuencia que será imposible dar una atención integral a la población, sino sólo en las grandes ciudades. De ahí se desprende que el tiempo de espera estipulado para una una consulta de medicina general, el cual es tres días y de 15 días para la cita con especialista, se convierte en letra muerta, ya que la red de servicios no tiene la financiación para atender esto. En conclusión, la integralidad, mirada como un ideal consagrado en la Ley Estatutaria, no es alcanzable en el corto plazo para la población colombiana. En un plazo de más de 5 o 10 años quizá lo sea.

JRV: El concepto de la integralidad no es nuevo; se ha venido manejando en pacientes con cáncer, por ejemplo. Ya allí se sugería una Ley de integralidad: que al paciente se le dé radioterapia, quimioterapia, que se le brinde la cirugía oncológica. No será fácil implementar la integralidad en todo el Sistema de Salud, ya que hay escasez de especialistas. El capital humano es uno de los puntos más complejos del Sistema, porque si el paciente tiene derecho a todos los servicios, pero los especialistas no son suficientes, entonces no será posible brindar la atención requerida. Supongo que con la Ley Estatutaria iniciará un proceso que no es de la noche a la mañana, el cual consiste en suplir de médicos a las IPS.

4. ¿Qué implicaciones puede tener la Ley estatutaria sobre la financiación del sistema de salud?

LAT: Es posible que a la Ley Estatutaria le ocurra lo mismo que a la Ley 1438 de 2011 -también relativa a la Reforma a la Salud- que quedó a medio reglamentar, a menos que el Gobierno Nacional aporte recursos al Sistema de Salud. Sabemos que el presupuesto nacional ha sido recortado y en el Plan de Desarrollo también se contemplan recortes a causa de la caída del precio del petróleo. De modo que no existen hasta el momento los recursos suficientes para ampliar la cobertura y cubrir servicios desde el sector público. Desde el punto de vista privado, ninguna de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud está concebida para generar pérdida, sino para crear lucro, lo cual puede dificultar la prestación de servicios de Salud en condiciones de integralidad. Para resumir: los recursos disponibles para atender a las disposiciones de la Ley Estatutaria no están disponibles y no veo que lo estén en el corto y mediano plazo. Esto hace que dicha Ley sea una muy buena en términos teóricos, pero será muy difícil concretarla en la realidad.

JRV: Vale anotar que el proyecto de Ley Ordinaria 210 de 2013, que se hundió el Congreso, tenía que ver con la financiación del Sistema de Salud: allí se trataba el tema de las EPS, los giros directos y otros temas. Lo que se ha sugerido a partir de la Ley Estatutaria es que se van a acabar las intermediaciones en el manejo del dinero, para que sea el Gobierno el que gire directamente a los hospitales. Esto va a constituirse como una necesidad imperiosa ahora y creo que este punto va a mejorar en teoría.

De otro lado, desconocemos de dónde saldrán los recursos para financiar esta Ley Estatutaria, ya que es muy probable que los servicios tengan una mayor demanda y terminen congestionándose, debido a que los usuarios podrán tener un mayor acceso a ellos. Lo que sí es claro es que la cantidad de recursos que requerirá esta Ley será enorme para cumplir con la universalidad e integralidad.

De acuerdo a la Ley Estatutaria, por primera vez se considera a los usuarios del sistema de salud como sujetos de deberes y no sólo de derechos. ¿Qué consecuencias podría tener esta nueva idea?

LAT: Veo con muy buenos ojos que se planteen los derechos y deberes del paciente. Con respecto a la atención de urgencias, quiero referirme al derecho B del artículo décimo, en el que se establece que dicha atención debe prestarse sin ningún tipo de barrera administrativa o de ninguna índole. El presidente de la República en la presentación de la Ley decía que se iba acabar el paseo de la muerte. A mí me da pena decirlo, pero no estoy de acuerdo con esa afirmación. Si el paciente llega a un servicio de urgencia en el que no hay sino atención de primer nivel, le van brindar lo que pueden hacer allí y luego lo van a montar en una ambulancia a otro lugar. Y si los servicios están colapsados, el usuario va a empezar a padecer el paseo de la muerte. Mientras no haya una garantía de que en todos los niveles, en todos partes, hay cómo solucionar los problemas de salud de distinta complejidad, el paseo de la muerte va a seguir existiendo. Vamos a continuar en las misma situación porque no hay una norma dentro de la Ley Estatutaria que mejore las condiciones de la prestación de los servicios.

¿Qué implicaciones tiene para la autonomía médica la Ley Estatutaria?

LAT: A mí me preocupa la autonomía como docente universitario y profesor de la Escuela de Medicina de la Facultad de Salud-Universidad del Valle. En Colombia se forman aproximadamente tres mil médicos generales anualmente. Dentro de esos tres mil hay de todo: profesionales muy buenos, pero también hay muy malos médicos. Conocemos que hay profesionales que ni siquiera tuvieron la oportunidad de atender un parto, pero le dan el título de médicos. La autonomía médica implica que el profesional a partir de su criterio puede hacer diagnóstico y tratamiento. Allí es donde viene mi gran inquietud: ¿cuántos de los profesionales de las distintas ramas de la salud están bien calificados para dar atención adecuada a los pacientes? Es entonces cuando nos vamos a encontrar a médicos generales realizando cirugías plásticas con los resultados que ya conocemos. Aimismo, encontraremos a médicos generales que actúan como especialistas, desconociendo todos los protocolos y lineamientos establecidos. La autonomía, por tanto, tiene que ser regulada y esto es para mí una urgencia para las facultades de medicina, las cuales deben analizar la calidad de los protocolos y guías de manejo. De igual forma, la autorregulación también tiene que ser definida, porque ningún colegio de médicos generales puede regularse cuando no tiene alguna capacidad de sanción. Infortunadamente, si no tenemos capacidad de inspección, vigilancia y control y, adicionalmente, una capacidad de sanción oportuna para los profesionales que hagan mala práctica, bien sea por mala fe o por desconocimiento o mala formación.

¿Y después de esto qué va a pasar? Van a venir una gran cantidad de tutelas porque un médico considera que un paciente necesita un examen especializado sin que una guía o protocolo lo indique adecuadamente. Es por esto que yo veo allí también un problema bien grave.

JRV: La Ley Estatutaria menciona que los médicos volverán a tener autonomía profesional. Lo que esto sugiere es que los profesionales de la salud estarán en la capacidad de formular, pero con algunas restricciones. No se podrá formular algo que no esté demostrado por la medicina basada en la evidencia. No se podrá, igualmente, formular irracionalmente. No hay ningún servicio en el mundo, ni ningún gobierno, que pueda pagarle todo a todos los pacientes. Bajo las condiciones de que los recursos de la salud no son finitos, los médicos en Colombia tendrán de nuevo reivindicada su autonomía.

¿Qué características deben tener los profesionales de la Salud ahora, a la luz de las exigencias de la Ley Estatutaria?

LAT: Creo que debe haber un énfasis en todas las facultades de salud sobre la calidad en la formación, calidad en el ejercicio profesional y en la ética, que permita en todo momento que el profesional de la salud tengan conciencia de que su profesión le permite tener en sus manos vidas humanas y que su actuar determina el bienestar de la población o su menoscabo.

JRV: Creo que la pedagogía a la que deben estar expuestos los nuevos profesionales debe estar encaminada al reconocimiento de la salud como un derecho fundamental. En consecuencia, tendrán que ser educados en el respeto de este, para que sean conscientes de sus implicaciones jurídicas. Por otra parte, la calidad y la seguridad no dependen de la Ley Estatutaria, ya que se suponen parte de la obligación de los prestadores de salud. Por esto no creo que la relación médico-paciente se modifique a raíz de la nueva Ley.

¿Están preparados los Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) para la puesta en marcha de la Ley Estatutaria?

LAT: Algunas de las IPS están preparadas. En tiempos recientes podemos notar que se han venido construyendo clínicas en todo el país con alta tecnología, porque ciertos sectores ya intuían la tendencia de la norma, esto es: todo paciente tiene derecho a casi todo procedimiento y hay que brindárselo. Estas son entidades con ánimo de lucro y van a continuar generando ganancias. Por otra parte, las entidades públicas no tienen la capacidad de llegar allá. Detrás de esto hay un beneficio para el sector privado de la salud, aunque se diga lo contrario.

¿Está el HUV preparado para las modificaciones en el Sistema de Salud que supone la Ley Estatutaria? ¿Qué cambios se proyectan para el HUV a partir de esta?

JRV: El HUV tendrá que adapatarse al escenario que plantee la Ley Estatutaria. Sin embargo, habrá que contar con recursos hay para tales efectos. Hay que recordar que el gran problema de este tipo de Instituciones Públicas es el déficit crónico. De modo que si se necesitan adecuaciones nuevas, nuevo personal, más servicios, entonces tendremos que recibir alguna ayuda para hacerlo, porque, por ejemplo, con el presupuesto de este año no podríamos llevar a cabo estos cambios..